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TEL:098-953-1452 
メール:info@mogurina-ds.com

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▶代表者氏名 *
フリガナ
性別
年齢 *
携帯番号(半角)*
メールアドレス *
宿泊先
ダイビング参加日(○月○日~○月○日)○日間 *
ご利用人数 * 2人 3人 4人 5人
ご希望コース(1日目)*
ご希望コース(2日目)
器材レンタル * フルレンタル 重器材セット なし その他
度付きマスクはご希望ですか? はい いいえ
レンタルが必要な方は身長、体重、足のサイズをご記入ください(記入例 170cm 60kg 25cm)
前回のダイビング 初めて 2ヶ月以内 11ヶ月以内 1年以上
経験本数
ライセンスお持ちの方は選択して下さい オープンウォーター アドバンス以上
当店のご利用は初めてですか? はい いいえ
ご質問 ・ ご要望
▶同行者1 お名前 *
性別
年齢 *
器材レンタル * フルレンタル 重器材セット なし その他
度付きマスクはご希望ですか? はい いいえ
レンタルが必要な方は身長、体重、足のサイズをご記入ください(記入例 170cm 60kg 25cm)
前回のダイビング 初めて 2ヶ月以内 11ヶ月以内 1年以上
経験本数
ライセンスお持ちの方は選択して下さい オープンウォーター アドバンス以上
▶同行者2 お名前
性別
年齢
器材レンタル フルレンタル 重器材セット なし その他
度付きマスクはご希望ですか? はい いいえ
レンタルが必要な方は身長、体重、足のサイズをご記入ください(記入例 170cm 60kg 25cm)
前回のダイビング 初めて 2ヶ月以内 11ヶ月以内 1年以上
経験本数
ライセンスお持ちの方は選択して下さい オープンウォーター アドバンス以上
▶同行者3 お名前
性別
年齢
器材レンタル フルレンタル 重器材セット なし その他
度付きマスクはご希望ですか? はい いいえ
レンタルが必要な方は身長、体重、足のサイズをご記入ください(記入例 170cm 60kg 25cm)
前回のダイビング 初めて 2ヶ月以内 11ヶ月以内 1年以上
経験本数
ライセンスお持ちの方は選択して下さい オープンウォーター アドバンス以上
▶同行者4 お名前
性別
年齢
器材レンタル フルレンタル 重器材セット なし その他
度付きマスクはご希望ですか? はい いいえ
レンタルが必要な方は身長、体重、足のサイズをご記入ください(記入例 170cm 60kg 25cm)
前回のダイビング 初めて 2ヶ月以内 11ヶ月以内 1年以上
経験本数
ライセンスお持ちの方は選択して下さい オープンウォーター アドバンス以上